Prévention de la fraude

La Société d'assurance mutuelle des Nations Unies contre la maladie et les accidents (UNSMIS) adopte une approche de tolérance zéro à l'égard de toute forme de fraude. La fraude compromet la viabilité financière à long terme du régime d'assurance et augmente les coûts pour le personnel assuré, les retraités et les personnes à charge respectives ainsi que pour les organisations, fonds, bureaux et programmes participants. En bref, il menace l'existence de votre régime d'assurance médicale.

Conformément au cadre global de lutte contre la fraude et la corruption (ST/IC/2016/25), https://iseek.un.org/article/secretariat-adopts-anti-fraud-and-corruption-framework , l'UNSMIS , en tant que partie intégrante de l'ONUG, a le devoir de veiller à ce que « la promotion et le maintien d'une culture d'intégrité et d'honnêteté constituent une exigence fondamentale pour lutter contre la fraude et la corruption, et une responsabilité primordiale de la direction et du personnel à tous les niveaux ». Ceci s'applique à tous les membres assurés de l'UNSMIS.

Fausses réclamations, falsification de documents, fourniture d'informations trompeuses, rétention d'informations relatives à ces réclamations, demande de double remboursement auprès de différents assureurs et utilisation des fonds reçus de l'UNSMIS pour le règlement des réclamations soumises pour autre chose que le règlement desdites dépenses médicales remboursé est considéré comme un comportement frauduleux et peut entraîner des sanctions administratives et entraîner la suspension du droit à l'UNSMIS.

Le Membre assuré est responsable de la soumission des dépenses d'assurance médicale pour les remboursements pour lui-même et les membres de sa famille assurés. Il est du devoir des Membres de s'assurer que toutes les demandes de remboursement incluent des informations véritables et correctes, soumises en toute bonne foi et que tous les faits matériels soient divulgués de manière proactive. Un fait important est un fait qui peut modifier le profil de la réclamation.

Exemples de fraude :

Demander le remboursement de frais déjà remboursés par une autre assurance privée ou un système de sécurité sociale. Le fait de ne pas divulguer le fait matériel que le remboursement a déjà été effectué par une autre source peut être considéré comme frauduleux. L'approche correcte consisterait à préciser quelle partie des dépenses soumises a déjà été remboursée afin que l'UNSMIS puisse agir en tant qu'assureur complémentaire et rembourser les débours, s'ils sont remboursables conformément au Règlement intérieur.
Recevoir le remboursement des frais médicaux présenté à l'UNSMIS et utiliser l'argent à d'autres fins que le règlement des factures médicales. Ce faisant, les membres assurés compromettent l'image de l'UNSMIS et celle des Nations Unies. Il est de la responsabilité du membre de s'assurer que toutes les dépenses médicales pour lui-même et les membres de sa famille, qu'elles soient soumises ou non à l'UNSMIS, soient dûment réglées.
Recevoir le remboursement des frais médicaux présenté à l'UNSMIS puis convenir, après le remboursement, avec le prestataire d'un nouvel escompte ou d'un règlement de la ou des factures en plusieurs fois.
Modifier manuellement et/ou falsifier des factures médicales, des ordonnances, des certificats de congé de maladie, des rapports médicaux et des factures ainsi que toute autre forme de documentation demandée, nécessaire ou présentée à l'UNSMIS pour le règlement des frais médicaux.
Collaborer avec un fournisseur de soins de santé pour fournir des ordonnances, des rapports, des factures et des certificats faux, modifiés ou incorrects. Cela inclut également les cas où l'assuré et le prestataire médical cherchent à modifier les factures et les montants réels payés afin d'éviter de payer des frais.

Les exemples ci-dessus ne sont que quelques-uns des exemples et ne doivent en aucun cas être considérés comme une liste exhaustive.

Outre le cadre anti-fraude et anti-corruption, le règlement intérieur de l'UNSMIS, article VIII, paragraphe 8, précise également que le comité exécutif "... peut décider qu'un membre ou un assuré a perdu tout ou partie de son droit à bénéficie de la Société, ou que ce droit sera totalement ou partiellement suspendu ;

Si un assuré ne respecte pas les dispositions des présents Statuts et Règlement Intérieur ;
S'il est établi que la personne concernée a tenté frauduleusement d'obtenir des prestations auxquelles elle n'avait pas droit ;
Si un membre ou l'une des personnes protégées par la Société refuse de subir un examen médical prescrit par la Commission ou par le Médecin-conseil ;
Si l'adhérent est en retard dans le paiement des cotisations dues après cessation de service.

Les cas suspects de fraude ou d'abus doivent être signalés. L'article 1.2 c) du Règlement du personnel stipule que "les membres du personnel ont le devoir de signaler toute infraction aux règles et règles de l'Organisation aux fonctionnaires dont il est responsable de prendre des mesures appropriées ... » Une fois de plus, veuillez vous reporter au cadre anti-fraude et anti-corruption pour savoir comment signaler des actes frauduleux et assurer une protection contre les représailles.

L'UNSMIS souhaite également informer les membres que nous pouvons occasionnellement effectuer des vérifications ponctuelles et demander des informations supplémentaires que nous ne ferions pas normalement. Cela fait partie de nos efforts de prévention/détection des fraudes et ne doit en aucun cas être considéré comme une accusation ou une insinuation. Nous sollicitons votre entière collaboration. Le défaut de fournir les documents demandés ralentira le traitement de votre réclamation.