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Prestations médicales ou paramédicales liées à un séjour de longue durée dans un établissement médicalisé (y compris les soins infirmiers, gériatriques et autres prestations normalement assurées par l'établissement)
100% jusqu'à un maximum de CHF 120 par jour.
Soins infirmiers de courte durée
Les soins infirmiers quotidiens d'une durée inférieure à 30 jours sont définis comme soins infirmiers de courte durée et sont remboursés à 80 % sans application du régime complémentaire.
Soins infirmiers de longue durée
Les soins infirmiers quotidiens d'une durée supérieure à 30 jours sont considérés comme des soins infirmiers de longue durée. Dans ce cas, l'autorisation préalable du médecin-conseil est nécessaire.
Le remboursement est de 80% avec un plafond monétaire de CHF 80.- par jour sous réserve que les soins infirmiers soient prodigués à domicile ou dans un établissement médicalisé par des personnes extérieures à l'établissement.
Comme c'est le cas pour les soins infirmiers de courte durée, le régime complémentaire ne s'applique pas.
Services de soins infirmiers ou d'aide à domicile après une maladie ou une opération où la convalescence n'entraîne pas d'hospitalisation
Une telle forme d'Aide à Domicile et/ou d'Infirmerie ne pourra être remboursée que sur prescription du médecin traitant, en précisant l'état de santé de dépendance de la personne. Il devra ensuite obtenir une Autorisation Préalable du Médecin Conseil.
Le remboursement se fera à 80% pour un délai maximum de 30 jours et une limite pécuniaire de CHF 45 par jour. Le Régime Supplémentaire n'est pas applicable dans ce cas.
Les services d'aide à domicile de longue durée, sont remboursables à 80% avec une limite monétaire de CHF 250 par mois. Dans ce cas également, l'examen du remboursement se fera exclusivement lorsque ces prestations sont prescrites par le médecin traitant, en précisant l'état de santé de dépendance de la personne. Il devra ensuite obtenir une Autorisation Préalable du Médecin Conseil.
Prestations pour soins à domicile
Ces prestations sont définies comme des services de soins infirmiers ou de soins à domicile pour l'aide à l'hygiène et à la mobilité
Pour qu'une telle couverture soit prise en compte pour le remboursement, le médecin-conseil doit d'abord examiner un questionnaire, à obtenir auprès de l'UNSMIS, rempli par le médecin traitant indiquant le degré de dépendance de la personne en ce qui concerne les activités de base de la vie quotidienne (par exemple, manger, se déplacer/ hors du lit, continence, toilette/bain, habillage, mobilité à l'intérieur) Suite à ladite Autorisation Préalable, une personne peut avoir droit à l'une des deux formes de remboursement en fonction de la gravité de sa dépendance ;
Dépendance totale, remboursée à 100% avec un plafond monétaire maximum de CHF 120 par jour.
Dépendance partielle, remboursée à 50% avec un plafond monétaire maximum de CHF 120 par jour.
Les services d'aide à domicile seront pris en compte pour le remboursement si et seulement s'ils sont fournis par des institutions ou des praticiens qualifiés pour fournir ces services et émettre des factures adéquates conformément aux exigences légales locales.